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    DOCUMENTO CONCLUSIVO INDAGINE CONOSCITIVA SOSTENIBILITÀ

    Si informa che, si è conclusa in Commissione 12 (Igiene e Sanità) del Senato, l’indagine conoscitiva sulla sostenibilità del Servizio sanitario nazionale con l’approvazione del documento conclusivo (cfr all. 1) predisposto dai relatori Sen. Luigi D’Ambrosio Lettieri e Sen. Nerina Dirindin.

    Il documento fa il punto dei lavori della Commissione, iniziati nel 2013 su proposta dei relatori ed articolati in una serie di audizioni, approfondimenti, analisi di dati e confronti internazionali e interregionali, volti a fornire una chiave di lettura dell’attuale stato dell’arte della sanità pubblica, con particolare riferimento alla garanzia dei principi di universalità, solidarietà ed equità.

    In particolare, tra i numerosi e diversi aspetti trattati, si segnalano, anzitutto, le osservazioni formulate dalla Commissione sul ruolo delle farmacie che, attraverso la distribuzione capillare sul territorio e la professionalità che esprimono, svolgono una funzione di grande rilevanza per l’interfaccia del cittadino con il SSN, non solo nell’ambito della dispensazione e consegna dei farmaci, con le connesse attività di informazione sul corretto uso e conservazione del farmaco, ma anche e sempre più in prospettiva, in ragione dell’erogazione - direttamente o in collaborazione con altri operatori della sanità - di servizi e prestazioni ad elevato livello di specificità professionale.

    Si tratta di un processo che, come evidenziato nel documento, può trovare sviluppo solo attraverso l’adozione di un ruolo che privilegi la professionalità sanitaria rispetto agli aspetti commerciali e che contribuisca al governo della spesa, in particolare di quella farmaceutica.

    Sul punto è richiamato anche il “Documento integrativo dell’atto di indirizzo per il rinnovo della convenzione nazionale con le farmacie pubbliche e private” approvato in Conferenza delle Regioni e delle province autonome nel marzo 2017, in cui è stato precisato che “A livello regionale la farmacia deve trovare spazi nell’organizzazione sanitaria in relazione alla programmazione sanitaria definita dalle singole Regioni. La rete delle Farmacie, pertanto, può costituire anche uno strumento ulteriore per il governo della spesa nonché per le attività di affiancamento ai servizi territoriali del SSN.”

    La Commissione ha peraltro sottolineato che tali obiettivi possono essere conseguiti anche attraverso la concreta attuazione della farmacia dei servizi, come peraltro prevista dalle apposite disposizioni contenute nell'ultima legge di bilancio, con particolare riguardo ai servizi cognitivi connessi con la presa in carico del paziente, attuando in modo uniforme nell'intero territorio nazionale le funzioni assegnate alla farmacia nel Piano Nazionale della Cronicità e i programmi di educazione e informazione (come il supporto alle campagne informative di carattere sanitario), nonché sostenendo lo sviluppo delle reti e dei sistemi di verifica (monitoraggio della aderenza terapeutica e collaborazione con le strutture socio-sanitarie deputate all’assistenza domiciliare) e contribuendo ai programmi di prevenzione (screening e campagne orientate al miglioramento dell’educazione sanitaria e alla promozione di corretti stili di vita).

    Quanto al finanziamento del SSN, sono state evidenziate le numerose misure correttive sul sistema sanitario, accentuatesi negli ultimi anni a causa della crisi. In proposito è stata evidenziata l’opportunità di una attenta selezione delle voci che, nell’ambito di una riduzione della spesa sanitaria, si valuta di razionalizzare per ragioni di efficacia ed efficienza, affinché i cittadini non siano costretti (o indotti) a sostituire i minori servizi pubblici con altrettanti servizi privati. E’ stata quindi sottolineata la necessità dell’attuazione, su tutto il territorio nazionale, dei nuovi LEA (di cui al DPCM del 12 gennaio 2017), insieme all’urgenza di una revisione del sistema dei ticket e delle esenzioni che dovrebbero tener conto delle “reali” condizioni di capacità di spesa del cittadino.

    Sempre in tale ambito è stato poi osservato che le strategie di riqualificazione della spesa e dell’assistenza sanitaria non possono prescindere, soprattutto in questo particolare momento storico, da una attenta valutazione delle politiche del farmaco attualmente in atto, in particolare con riguardo ai farmaci innovativi ad elevato costo il cui impiego pone problemi economici, clinici, organizzativi ed etici del tutto nuovi. La Commissione, nel quadro di una non più rinviabile riforma della governance del settore, ritiene necessario garantire un accesso tempestivo alle terapie innovative che risultino avere un favorevole rapporto costo-efficacia, assicurare uniformità di accesso in tutto il territorio nazionale, definire criteri di rimborsabilità correlati a end point clinicamente significativi, porre in essere strategie di negoziazione sulla base del valore terapeutico aggiuntivo - anche con il coinvolgimento dell’EMA, assicurare attività di reporting periodico sui sistemi di pagamento condizionato, garantire politiche in favore della trasparenza delle procedure e promuovere la ricerca indipendente nel rispetto della normativa vigente.

    La Commissione ha osservato altresì che l’eccessiva produzione normativa (statale e regionale, regolatoria e regolamentare) rischia di determinare – unitamente alla progressiva riduzione dei tetti di spesa – un ulteriore indebolimento strutturale ed economico dell’intera filiera del farmaco (produzione, distribuzione e dispensazione), con ricadute negative sull’efficienza della rete assistenziale e sugli investimenti in ricerca, innovazione e sviluppo e conseguente pregiudizio per l’occupazione e il Pil.

    A conclusione dell’attività svolta, la Commissione Igiene e Sanità suggerisce quindi le seguenti raccomandazioni:

    1. intervenire tempestivamente a favore di un rilancio dei valori alla base del nostro sistema di tutela della salute e di un rinnovamento del SSN per renderlo più adeguato - in tutte le regioni italiane - ai bisogni di salute della popolazione, più accessibile a tutte le persone, a partire da quelle più fragili e più pesantemente colpite dalla lunga crisi economica, garantendo un finanziamento a carico della fiscalità generale allineato con i livelli europei;
    2. intervenire affinché sia rigorosamente evitata, all’interno del SSN, l’adozione di forme esplicite di selezione dei cittadini che possono accedere a trattamenti efficaci, superando definitivamente la recente, e del tutto inedita, esperienza di selezione dei pazienti con epatite C che possono beneficiare dei farmaci innovativi;
    3. intervenire affinché forme implicite di superamento dell’universalismo siano progressivamente messe in atto, anche prevedendo azioni volte a sostenere il valore del lavoro dei professionisti della sanità e la realizzazione di modelli organizzativi delineati pensando ai bisogni della popolazione;
    4. realizzare un riordino della sanità integrativa, definendone l’ambito di azione in modo da evitare duplicazioni e consumismo sanitario, rafforzando la vigilanza pubblica, garantendo la massima trasparenza delle opportunità e dei costi offerte ai cittadini, armonizzando l’offerta di prestazioni ai principi di appropriatezza e sicurezza previsti per i Lea, favorendo un’offerta di servizi a tariffe calmierate, adottando misure volte a ridurre le inefficienze connesse alla compresenza di sovra-assicurazione e sottoassicurazione di specifiche tipologie di rischio;
    5. definire una strategia nazionale a favore della protezione contro i rischi connessi alla non autosufficienza, individuando soluzioni che rendano possibile la ripartizione degli oneri su una vasta platea di contribuenti e risposte assistenziali a favore delle persone in condizioni di maggior bisogno;
    6. prevedere il riordino complessivo delle norme riguardanti le diverse forme di copertura sanitaria al fine di creare un quadro regolatorio capace di garantire la tutela delle persone e le condizioni per una sana competizione fra le diverse forme di copertura all’interno del sistema, anche evitando derive consumistiche;
    7. definire una anagrafe unica dei Fondi sanitari e delle assicurazioni private, identificando requisiti di accreditamento validi su tutto il territorio nazionale e rendendone pubblica la consultazione, anche per offrire ai cittadini l’opportunitàdi conoscere e valutare le diverse soluzioni offerte;
    8.  intervenire affinché le campagne pubblicitarie in materia di polizze malattia siano veritiere e corrette, realizzate nel pieno rispetto delle norme in materia di pubblicità e tali da non indurre in errore il consumatore che, nello specifico settore, appare particolarmente vulnerabile;
    9. procedere nel processo già previsto nel Programma nazionale di riforma di riordino della normativa in materia della cosiddetta spesa fiscale nel settore sanitario;
    10.  promuovere una nuova governance della sanità in una chiara logica di integrazione con le politiche sociali e ambientali.

    Si riportano, inoltre, di seguito le considerazioni conclusive formulate dai relatori nel documento.

    1)      Il finanziamento del SSN: le restrizioni imposte alla sanità pubblica, in particolare nelle regioni sotto Piano di Rientro, hanno contribuito, dal 2010 ad oggi, a contenere in modo significativo la spesa sanitaria, ma stanno producendo effetti preoccupanti sul funzionamento dei servizi e sull’assistenza erogata ai cittadini. La Commissione ritiene che, nei prossimi anni, il sistema non sia in grado di sopportare ulteriori restrizioni finanziarie, pena un ulteriore peggioramento della risposta ai bisogni di salute dei cittadini e un deterioramento delle condizioni di lavoro degli operatori. Eventuali margini di miglioramento, sempre possibili, possono essere perseguiti solo attraverso una attenta selezione degli interventi di riqualificazione dell’assistenza, soprattutto in termini di appropriatezza clinica e organizzativa, evitando azioni finalizzate al mero contenimento della spesa, nella consapevolezza che i risparmi conseguibili devono essere destinati allo sviluppo di quei servizi ad oggi ancora fortemente carenti, in particolare nell’assistenza territoriale anche in relazione all’aumento delle patologie cronico-degenerative.

    2)    La sostenibilità della spesa privata: la sostenibilità della spesa sanitaria pubblica non può essere approfondita senza affrontare in modo esplicito il suo aspetto speculare, la sostenibilità della spesa privata per la salute, di dimensioni rilevanti, in particolare in alcune settori di assistenza e per molte famiglie giàpesantemente colpite dalla crisi economica. Particolare attenzione deve essere riservata alla spesa per le varie forme di protezione integrativa, analizzandone i costi e i benefici (per il singolo cittadino, per la collettività e per le finanze pubbliche), il ruolo nella tutela della salute nonché l’adeguatezza della relativa disciplina a tutela del consumatore di prestazioni sanitarie; è inoltre irrinunciabile un riordino complessivo degli aspetti regolatori e legislativi della sanità integrativa finalizzandola a un concreto sostegno al servizio sanitario.

    3)    Un piano straordinario di investimenti: la carenza di risorse per gli investimenti costituisce un elemento di grande debolezza per il Servizio sanitario nazionale: il degrado di molte strutture sanitarie, il mancato rispetto delle norme di sicurezza e l’obsolescenza di alcune dotazioni tecnologiche mettono a rischio la qualità dei servizi oltre che la credibilità delle istituzioni. Un Piano straordinario di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie, accuratamente disegnato in modo da evitare i passati insuccessi di alcune regioni, potrebbe costituire un volano per l’occupazione e la crescita, oltre che una occasione per ammodernare il patrimonio del SSN, soprattutto nelle regioni più fragili. Un aggiornamento dello stato di obsolescenza delle strutture sanitarie pubbliche e della sicurezza delle stesse (per gli operatori e per i pazienti) appare fondamentale in vista di una nuova programmazione degli interventi. La Commissione propone inoltre l’inserimento delle infrastrutture sanitarie fra gli investimenti finanziabili attraverso i finanziamenti europei, a partire dai fondi strategici del piano Juncker.

    4)    La ridefinizione e il monitoraggio dei LEA: Il complesso sistema di governance del SSN, che non ha eguali in tutta la Pubblica Amministrazione e che ha anticipato le azioni di revisione della spesa oggi avviate in molti altri settori, ha consentito di ridurre i disavanzi e contrastare i maggiori fattori di inefficienza, ma non ha prodotto altrettanti risultati sul fronte della completezza dell’offerta, dell’accessibilità delle cure e dell’equità del sistema. La Commissione ritiene che debba essere garantita l’attuazione in tutto il territorio nazionale dei nuovi LEA, e che l’aggiornamento debba essere assicurato con regolarità e in funzione dei reali bisogni di salute dei pazienti (dati i mutamenti socio-demografici ed epidemiologici di questi ultimi decenni) e secondo i principi della medicina basata sulle evidenze scientifiche, secondo le logiche di Health Technology Assessment. Ritiene inoltre che sia necessaria una robusta revisione degli strumenti di verifica del rispetto dei livelli essenziali di assistenza, in tutte le regioni e in particolare in quelle in Piano di Rientro, innovando nei metodi e nei contenuti, anche in relazione alle nuove evidenze oggi disponibili.

    5)    Una governance per l’uniformità: nella tutela della salute le diseguaglianze fra regioni e all’interno di una stessa regione sono sempre più inaccettabili, soprattutto in un periodo di grave crisi economica; esse sono inoltre almeno in parte evitabili attraverso l’adozione di specifici programmi di intervento a livello locale, regionale e nazionale. L’obiettivo di una diffusa sanità di buon livello, in cui le eccellenze non si contrappongo alle manchevolezze ma spiccano su una generale buona qualità a disposizione di tutta la popolazione, deve essere considerato una delle priorità per i prossimi anni. La Commissione ritiene opportuno uno specifico sforzo volto a promuovere un sistema organico di strumenti di governance per l’uniformità degli standard dell’offerta sanitaria all’interno del Paese nei diversi aspetti dell’accesso, della completezza e della qualità dell’offerta, degli oneri a carico dei cittadini, degli esiti in termini di salute. A questo riguardo una buona governance del sistema sanitario e sociale, capace di raccogliere le sfide imposte dai tempi, deve necessariamente estendere il proprio ambito di intervento anche alle gravi criticità determinate dalle condizioni di povertà e dalle emergenze ambientali che incidono sulla salute e sui bisogni di assistenza della popolazione.

    6)    Le risorse umane: i molteplici vincoli imposti alla spesa e alla dotazione del personale stanno indebolendo il servizio sanitario in tutte le regioni, demotivando e destrutturando la principale risorsa su cui può contare un sistema di servizi alla persona. Un altro aspetto rilevante riguarda il rischio di carenza di professionalità mediche, rischio che per quanto riguarda le professioni infermieristiche è da tempo una certezza, con conseguenti gravi rischi anche per l’offerta sanitaria: le piramidi per età dei medici del SSN mettono in evidenza che l’età media è intorno ai 54 anni, mentre l'età media dell'infermiere dipendente è intorno ai 48 anni. Preoccupa l’uso intensivo della forza lavoro, con turni sempre più massacranti, largo impiego di precariato, penalizzazioni economiche e di carriera, fenomeni rilevati anche dall’Europa e dalla Corte di Giustizia europea. La Commissione ritiene urgente la definizione di un piano di programmazione per le risorse umane, che preveda una accurata revisione dei vincoli vigenti introducendo elementi di flessibilità, favorendo l’inserimento di nuove leve di operatori, rimodulando il turn-over, ipotizzando forme di staffetta intergenerazionale, superando il blocco dei contratti (anche solo nella parte normativa).

    7)    La formazione: la Commissione ritiene opportuno aprire una fase di verifica e revisione dei percorsi formativi, per l’accesso alle diverse professioni e per l’aggiornamento degli operatori della sanità, guardando ai contenuti, ai soggetti e ai luoghi della formazione, con l’obiettivo di utilizzare al meglio le risorse disponibili (sempre più limitate) e di innalzare la qualità della formazione, in un’ottica di programmazione di medio-lungo periodo del fabbisogno di personale per il sistema di tutela della salute della popolazione. A tal fine è necessario una maggiore compenetrazione, come ha sentenziato la Corte Costituzionale, tra la missione dell’Università (incentrata prioritariamente, ma non esclusivamente, su formazione e ricerca) e quella del sistema sanitario nazionale (prioritariamente rivolta alla cura e all’assistenza, ma sempre più attenta anche alla ricerca e alla formazione).

    8)    Dare attuazione alla legge sulla sicurezza delle cure e sulla responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie: la legge 24/ 2017 "Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie" costituisce un provvedimento di grande rilevanza per la tutela da un lato del paziente nel diritto ad una informazione completa e chiara e al risarcimento del danno in tempi brevi, e dall’altro di tutti i professionisti che operano nel settore e che si impegnano nella realizzazione dell’atto clinico (di per sé rischioso). Migliorare la gestione del rischio clinico, garantire sicurezza ai pazienti e agli operatori, contrastare la medicina difensiva (cioè la tendenza dei medici a prescrivere più esami, visite e farmaci del necessario per scongiurare eventuali procedimenti giudiziari e richieste di risarcimento da parte dei pazienti), assicurare tempi certi e modalità semplificate per dirimere eventuali controversie, promuovere forme di protezione contro il rischio di contenzioso che siano in grado di ridurre i costi per il sistema sanitario e per il professionista sono le sfide che la legge 24/2017 consente di affrontare su una base chiara e di sistema.

    9)    L’informatizzazione e la digitalizzazione della sanità: l’informatizzazione dei sistemi sanitari e le nuove tecnologie digitali contribuiscono ad aumentare l’efficienza e l’efficacia del sistema e favoriscono la personalizzazione delle cure. Soluzioni tecnologiche nell’ambito dell’eprescription, ebooking, mobilità, FSE e cloud possono consentire inoltre una maggiore accessibilità e un migliore monitoraggio dei pazienti (anche a distanza) nonché una maggiore integrazione tra gli operatori che possono valutare con maggiore appropriatezza gli interventi di cura lungo tutto il percorso di cura del paziente. In questa logica assume rilevanza anche il dossier farmaceutico che, essendo parte integrante dell'FSE, può consentire il governo della spesa agevolando l'attuazione della pharmaceutical care. Il Patto sulla sanità digitale in fase di elaborazione e previsto nel Patto per la salute 2014-2016, può essere certamente un documento importante di indirizzo strategico per i sistemi sanitari regionali ma occorre mantenere una regia a livello centrale che possa garantire una progettazione unitaria su standard condivisi, una valutazione attraverso indicatori di processo e di risultato nonché il monitoraggio e il supporto all’implementazione; su tali temi la Commissione ritiene che si debba procedere con maggiore tempestività, evitando le debolezze e le inconcludenze che hanno contraddistinto molti degli interventi passati.

    10)  Legalità e trasparenza: nonostante la crescente attenzione, il sistema sanitario deve ancora dotarsi, sul piano culturale ed etico - oltre che tecnico-amministrativo, di un insieme organico di strumenti volti a promuovere l’integrità del settore, per sua natura particolarmente esposto al rischio di contaminazioni da fenomeni di abuso di potere, frodi, corruzione. Formazione culturale e informazione devono divenire prassi diffuse a tutti i livelli, compreso quello politico-decisionale. Non si tratta solo di combattere la corruzione: si tratta di lavorare per l’integrità in tutte le sue forme, dal mancato rispetto dei diritti dei cittadini (la prima forma di illegalità) alla sicurezza dei luoghi di cura, dai conflitti di interesse ai contratti di fornitura, dal caos amministrativo al rispetto dei contratti di lavoro. La valutazione delle performance delle aziende sanitarie non può prescindere dal monitoraggio di elementi propri della trasparenza e della legalità. Particolare attenzione dovràessere dedicata, e non solo nelle regioni sottoposte a Piano di Rientro, alle connessioni fra disavanzi di bilancio, disordine amministrativo, qualità degli apparati tecnici, corruzione politica e condizionamenti della criminalità organizzata; a tal fine si ritiene debbano essere individuati specifici strumenti per il"rientro nella legalità" con riferimento alle aziende sanitarie interessate da commissariamento o gravi fenomeni di corruzione.

     

     

    Distinti saluti.

     

     

    IL PRESIDENTE

    Sen. Dott. Luigi D’Ambrosio Lettieri

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

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